Zwerchfellbruch (Hiatushernie) – Neue Leitlinien

Ein Team von 44 Chirurgen aus den USA und Australien hat vor kurzem neue Leitlinien zur Behandlung des Zwerchfellbruchs (Hiatushernie) zusammengestellt. Ein Zwerchfellbruch ist oft mit gastro-ösophagealem Reflux (gastro-esophageal reflux disease, GERD) verbunden und mit den Symptomen Sodbrennen und saures Aufstoßen. Liegt ein Zwerchfellbruch vor, so ist der Reflux meist stärker ausgeprägt und dessen  Therapie schwieriger.  Die Verbreitung von GERD nimmt weltweit zu und nach wie vor ist die Operation, die Fundoplicatio die effektivste Behandlung, und zwar definitiv und nachhaltig.

Zum Glück für viele an Reflux leidende sind mittlere und große Zwerchfellbrüche eher selten. In einer 2012 auf der DDW (Digestive Disease Week) in Sand Diego präsentierten eigenen Serie von Patienten, die eine Fundoplicatio erhalten hatten, hatten nur 21 oder 7% einen Zwerchfellbruch über 5,5 cm Länge, und 31% oder 96 Fälle einen von 3,5 bis 5,5 cm .  Zwerchfellbruch, Übergewicht und GERD sind häufig mit einander kombiniert. In einer Serie von Patienten mit morbider Fettsucht, einem mittleren BMI (Body Mass Index) von 43   fand man 30% mit GERD und 37% mit Zwerchfellbruch.

 

Definition der Zwerchfellbrüche.

 

Beim Typ I der Hiatushernie ist die Grenze zwischen Speiseröhre und Magen nach oben gewandert, und der Magen bleibt in seiner längs     gerichteten Ausrichtung, der Fundus bleibt unter der Magen-Speiseröhrengrenze.  Dieser Typ I heißt auch axiale Hiatushernie.

 

 

 

 

 

 

Quelle: Webseite des Hanse-Hernienzentrums).

Der Typ II des Zwerchfellbruchs besteht aus eine Wanderung des Magenfundus nach oben, wobei die Grenze zwischen Speiseröhre und Magen an normaler Stelle bleibt.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Der Typ III ist eine Kombination von I und II : Sowohl der gastro-ösophageale Übergang als auch der Fundus sind nach oben verlagert.

 

Bei der seltenen Typ IV Hernie kommt es zur Verlagerung von Omentum, Colon oder Dünndarm in den Bruchsack. 95% aller Zwerchfellbrüche sind vom Typ I, der axialen Gleithernie. Typ II wird als Paraösophageal-Hernie bezeichnet, und Typ III, die gemische Zwerchfellhernie ist mit 90% die häufigste aller Paraösophagealhernien.

 

Diagnostik

 

Die erste Leitlinie besagt: Es sollen nur Untersuchungen gemacht werden, die das weitere Vorgehen bei dem Patienten beeinflussen. Eine Vielzahl von Untersuchungsmethoden steht bei der Evaluierung von Hiatushernien zur Verfügung. Die Wahl der geeignetsten Methode hängt von den Beschwerden ab, die im Vordergrund stehen. Bei typischen Symptomen wie Sodbrennen und saurem Aufstoßen genügt die Endoskopie und weiters Manometrie und gegebenenfalls pH-Metrie der Speiseröhre; stehen Schmerzen und/oder Schluckbeschwerden im Vordergrund, die von einer Einengung oder gar Einklemmung des nach oben verlagerten Magenanteils herrühren, dann kann – besonders in akuten Situationen – eine CT-Untersuchung für die weiteren Entscheidungen wertvolle Information liefern.

 

Wann soll operiert werden?

 

Leitlinie 2: Eine Typ I Hernie ohne Reflux muss nicht korrigiert werden. Im Rahmen einer operativen Behandlung der Refluxösophagitis muss auch eine axiale Gleithernie behandelt werden, aber nur um den Reflux zu beseitigen.

Leitlinie 3: Alle paraösophagealen Hernien, die Beschwerden machen, sollten operiert werden, besonders die mit Zeichen der Einklemmung.

 

Leitlinie  4: Asymptomatische paraösophageale Hernien müssen nicht immer operiert werden.

Manche Patienten mit Typ II – IV Hernien haben wenig Symptome, und die Hernien werden uzufällig im Lungenröntgen entdeckt. Gro0e Hernien können Atembeschwerden machen und durch die chronische Schädigung der Magenschleimhaut kann eine Blutarmut entstehen. Schluckbeschwerden können leicht sein, aber auch bis zu einer komplette Unfähigkeit zu schlucken führen. Eine Verdrehung des in die Brusthöhle verlagerten Magens führt, wenn nicht akut operiert häufig zum Tode. Aus diesem Grund wird vielfach empfohlen, große symptomatische Hernien im symptomarmen Intervall zu operierten. Allerdings ist das Risiko, dass eine große Hernie akut operiert werden muss pro jahr lediglich 2 %. Die postoperative Sterblichkeit wird mit 17% nach akuten Notfalloperationen  angegeben, obwohl auch Sterberaten von lediglich 0.5 bis 5 % auch schon publiziert worden sind.

 

Leitlinie 6 fordert, dass bei allen Operationen zur Behandlung von Fettsucht ein bestehender Zwerchfellbruch repariert werden sollte.

 

Prognostische Faktoren

 

Leitlinie 7: Übelkeit und Erbrechen sollten nach einer Operation mit allen Mitteln unterbunden werden, um einem Rückfall zu vermeiden. Übergewicht und die Größe des Zwerchfellbruchs begünstigen einen Rückfall, ein Rezidiv der Hernie.  Einige Autoren empfehlen die Verwendung von Kunststoffnetzen bei der Verstärkung der Hiatusplastik, das ist die Einengung der Hiatuslücke durch Vernähung der Zwerchfellschenkel.

 

Technische Überlegungen

 

Leitlinie  8: Zwerchfellbrüche können sowohl durch einen thorakalen als auch durch das Abdomen effektiv operiert werden. Der laparoskopische Zugang hat deutlich weniger Komplikationen.

 

Leitlinie 9: Die laparoskopische Operation ist gleich effektiv dem offenen transabdominellen Zugang, und sollte wegen der geringeren Komplikationen das bevorzugte Standardverfahren in der Mehrzahl der Zwerchfellbrüche sein.

 

Leitlinie 10: Der Bruchsack sollte von den Organen in der Brusthöhle abpräpariert und herausgeschnitten werden.

 

Leitlinie 11: Die Verwendung von Kunststoffnetzen bei der Korrektur der Hiatushernien vermindert die Rückfälle in der frühen Nachbeobachtungszeit.

 

Aber Leitlinie 12 erklärt, dass es für oder gegen die Empfehlung ein Netz zu verwenden nicht genügend Langzeitbeobachtungen gebe.

Man weiß aber, dass die einfache Vernähung der Zwerchfellschenkeln ohne Netzverstärkung zu hohen Rückfallsraten – 42% in einer Serie – führen. Aus diesem Grunde wurden eine Unzahl verschiedener Netze meist in Onlaytechnik  (Das Netz wird über die schon vernähten Zwerchfellschenkeln genäht) von zahlreichen Autoren beschrieben. Es gibt insgesamt nur 3 unterschiedliche Studien mit Kontrollgruppe (Vergleichspopulation), die jedoch alle eine Überlegenheit eines Kunststoffnetzes  zeigten. Auch der Autor dieser Zeilen ist vom Wert eines Netzes bei größeren (ab 3 cm Länge) Zwerchfellbrüchen überzeugt. Wir konnten durch die Verwendung von Goretex-Flicken bei der Fundoplicatio die bisherige Rate von symptomatischen Rezidiven auf null senken (nach median 24 Monaten follow-up ) wo früher nach 36 Monaten bereits 17% Rückfälle vorlagen [Link].  Es ist unsere Meinung, dass wegen der Irreversibilität der OP-Ergebnisse kontrollierte Studien auch in Zukunft nicht sehr populär sein werden, und dass deshalb der mühsame Weg der gut dokumentierten und nachuntersuchten Fallserien beschritten werden muss.

 

Diese Überlegungen gelten auch für die möglichen  Komplikationen von Fremdkörpern im Bereiche des Hiatus, wie sie schon die bekannte Angelchick Prothese der 80-er Jahre hervorbrachte.

 

Eine Fundoplicatio anzulegen, wenn das präoperative Problem der Reflux war, empfiehlt Leitlinie 13.  Auch bei großen Typ III Hernien wird von den Guidelines als wichtig bezeichnet, eine Fundoplicatio anzulegen, obwohl die Datenlage diese Empfehlung nur wenig stützt. .  Eine maßgeschneiderte Fundoplicatio aufgrund manometrischer Daten wird vom Leitlinien-Komitee nicht als notwendig erachtet.

 

Leitlinie 15 betont, dass bei der OP der gastroösophageale Übergang  wieder  unterhalb des Zwerchfells gelegt werden sollte.  16: Am Ende der Operation sollte das untere Ende der Speiseröhre 2-3 cm unterhalb des Zwerchfells zu liegen kommen. Das kann durch Präparation in der Brusthöhle und/ oder durch Gastroplastik geschehen. Die Erfahrung des Autors ist, dass es nahezu immer gelingt durch entsprechend genaue Präparation die Speiseröhre ausreichen zu mobilisieren. Mit Speiseröhren-Verlängerung hatte ich keine Erfahrungen, und auch nie eine Notwendigkeit dazu gesehen.  Aber einige Autoren sind offenbar davon überzeugt, obwohl die Evidenz kaum über ein paar retrospektive Serien hinausgeht.

 

Die weiteren Leitlinien: 17: eine Gastropexie (Fixierung des Magens durch Nähte an das Zwerchfell) kann ohne Gefahr durchgeführt werden,  18: eine Gastrostomie (operative Plazierung eines Schlauchs durch die Bauchdecke in den Magen zur Ernährung), und 19: Gastropexie ohne Korrektur der Hernie in ausgewählten ( high risk) Fällen; lapidare Gemeinplätze von   mangelhafter Evidenz gestützt.  Die Seltenheit großer Paraösophagealhernien erlauben eben kaum systematische Studien zu den zahlreichen kontroversiellen Details der Behandlung.  Immerhin ist es zu begrüßen, dass mit diesen Richtlinien erstmals auf breiter wissenschaftlicher Basis begonnen wurde die bisherige publizierte Evidenz zu sichten und zu recherchieren und einer interessierten Öffentlichkeit in aufbereiteter Form zukommen zu lassen.

 

Alles was Sie über die chirurgische Therapie der Refluxkrankheit (GERD) schon immer wissen wollten steht in den Guidelines, die von der SAGES im März 2008 zusammengetragen wurde. Diese Übersicht über den Succus von 293 Publikationen werde ich in einem der nächsten Beiträge dem  interessierten Publikum aufbereiten Link  : [http://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-surgical-treatment-of-gastroesophageal-reflux-disease-gerd/. ]

LINX magnetic device for reflux disease: Letter to the New England Journal of Medicine

We are delighted  that the distinguished Journal has accepted our letter  for publication, that will address our thougths on the recently published report on LINX, the magnetic device for gastroesophageal reflux disease (GERD). We have commented on the magnetic device’s short and intermediate term performance  previously in . . . → Read More: LINX magnetic device for reflux disease: Letter to the New England Journal of Medicine

Magnetic device for heartburn and reflux: the disappointing early performance of LINX.

LINX seemed to promise a breakthrough in the treatment of gastro-esophageal reflux disease (GERD) when the one- and 2-year results of a feasibility trial were presented in the high-ranking Annals of Surgery in 2010.  The article had T. DeMeester as one of the authors, the renown pioneer of gastroesophageal reflux diagnostics and treatment. The highly sophisticated device, . . . → Read More: Magnetic device for heartburn and reflux: the disappointing early performance of LINX.

DDW 2013 Orlando/FL Update on ePTFE mesh in Hiatal Hernia Repair and Fundoplication for Gastroesophageal Reflux

We were delighted to hear our abstract was chosen for poster presentation on May 20, 2013 at the Digestive Disease Week (DDW) at Orlando, FL. The latest results of the pilot study will be presented, which audits the symptom free survival after fundoplication with PTFE mesh hiatoplasty for heartburn and gastroesophageal reflux disease. The results are . . . → Read More: DDW 2013 Orlando/FL Update on ePTFE mesh in Hiatal Hernia Repair and Fundoplication for Gastroesophageal Reflux

Risk factors for esophageal adenocarcinoma – what can be changed?

Recent population based large trials have lowered the assumed propensity of Barrett esophagus (BE) to develop into adenocarcinoma. The good news is that esophageal cancer can now be expected to develop at a yearly rate of only 0.12 % in subjects with non-dysplastic BE.

The question remains which next actions should be aimed at in subjects with . . . → Read More: Risk factors for esophageal adenocarcinoma – what can be changed?

LINX – a promising new simple operation for reflux and heartburn but not for hiatus hernia

LINX was launched some four years ago, and was implanted in a small group of patients at the Vienna University hospital recently. A chain of magnetic titanium beads is implanted laparoscopically around the lower esophageal sphincter. It relaxes during swallowing only and prevents gastric contents to spill backwards such as in gastroesophageal reflux disease (GERD). The . . . → Read More: LINX – a promising new simple operation for reflux and heartburn but not for hiatus hernia

RFA, fundoplication and complications

“Radiofrequency ablation (RFA; the HALO procedure) was shown to be safe and effective in patients who had previously been treated with fundoplication, according to new research presented ” at DDW 2012 San Diego.

We were delighted to hear that, but how about the other way round?  Will fundoplication after previous, sometimes multiple RFA applications be as easily . . . → Read More: RFA, fundoplication and complications

Laparoscopic fundoplication at the 20th congress of the EAES in Brussels June 20-23 2012.

A session presented by speakers from Greece, Germany, Austria and the Netherlands was dedicated to fundoplication for gastroesophageal reflux. Dr. Theodorou from Athens gave an overwiew on preoperative workup. He stressed that patient history, i.e. whether typical reflux symptoms prevail and proton pump inhibitors were effective and endoscopy are the preeminently important considerations before fundoplication. He . . . → Read More: Laparoscopic fundoplication at the 20th congress of the EAES in Brussels June 20-23 2012.

Promising technique for hiatal hernia repair using Goretex dual mesh

a pilot series presented at the 53rd Congress of the Austrian Society for Surgery reported the promising short term results when applied with fundoplication for gatroesopahgeal reflux disease with hiatal hernia. After a mean follow-up of 14 months no recurrence of reflux symptoms such as heartburn occurred in the 19 cases who had a Nissen fundoplication . . . → Read More: Promising technique for hiatal hernia repair using Goretex dual mesh

Thougths on radio frequency ablation (RFA) for Barrett’s esophagus: an over-used modality?

Wels, the ancient Ovilava, hosts this year’s meeting of the Austrian Society for Gastroenterology and Hepatology. Some decent abstracts have been published in advance. A report on radio frequency ablation (RFA, HALO) from the department of gastroenterology of a Viennese community hospital (Rudolfstiftung) stands out with it’s use of the new procedure on non-dysplastic, and dysplastic . . . → Read More: Thougths on radio frequency ablation (RFA) for Barrett’s esophagus: an over-used modality?